top of page



The form attached provides information we will need in order to pursue collections from your client.  Please note that the more complete the information, the better odds we will have at successfully recovering the debt.

Click here to download the form in Word Doc format.


CCI Collection Referral Form


Required Information


1)    Full Legal Name of Debtor:                                                                                 

2)    If a Minor, Name of Parent or Guarantor:                                                           

3)    Last Known Street Address:                                                                                

4)    Home Telephone Number:                                             5)  Date of Birth:                          

6)    Date of Service:                                                                   7)  Balance Owed:                      


Optional, But Desired Information


1)    Employer Name and Address:                                                                                      

2)    Work Telephone Number:                                                                                   

3)    Spouse’s Full Legal Name:                                                                                 

4)    Spouse’s Employer and Address:                                                                      

5)    Spouse’s Telephone Number (if different):                                                                 

6)    Spouse’s Work Telephone Number:                                                                            

7)    Amount of Original Debt:                                                                                               

8)    Date of Last Payment:                                                                                                   

9) Complete Debtor Statement:                      (Please Attach)                              

10) Pertinent Collection Notes:                         (Please Attach)     






bottom of page